Sara, 22 ans, est étudiante en marketing. Elle souffre de troubles du comportement alimentaire, plus précisément de boulimie : régulièrement, elle a des crises où elle ingurgite une quantité astronomique de nourriture, puis se fait vomir. Elle doit faire un stage de six mois au sein d’une entreprise à Hambourg, mais elle ne peut prendre le risque d’arrêter son suivi avec son psychiatre. En outre, elle imagine mal s’adresser à un médecin allemand, dans une langue qui n’est pas la sienne et qu’elle ne maitrise pas suffisamment pour parler de son intimité.

C’est pour des patients comme elle que nous avons fondé Doctoconsult, en collaboration avec les psychiatres Christophe André et Yasmine Liénard. Cette plateforme de consultation par visioconférence, en cours d’expérimentation depuis 2016, est ouverte au public en octobre 2017. Elle s’adresse potentiellement à tous les patients victimes de troubles psychiatriques : dépression, phobies, TOC, troubles alimentaires, addictions (alcool, tabac, drogues), troubles du sommeil, stress post-traumatique… Elle est aussi utilisable pour soutenir psychologiquement le patient dans diverses situations, comme lors d’un divorce, un deuil, une perte d’emploi ou une maladie chronique.

De fait, la psychothérapie par visioconférence accumule de plus en plus de preuves de son efficacité. En 2014, Brigit Wagner, de l’université de Leipzig, en Allemagne, et ses collègues l’ont par exemple testée contre la dépression, en proposant une séance d’une heure par semaine pendant deux mois à deux groupes de patients : l’un voyait le psychothérapeute en ligne, l’autre en face à face. Et les résultats ont été surprenants ! Les symptômes se sont améliorés chez 53 % des participants du groupe visioconférence, contre seulement 50 % de ceux du groupe en face à face. La rencontre réelle avec le thérapeute était plus efficace pour les dépressions légères, mais c’était l’inverse pour les formes plus sévères.

Une amélioration plus durable des symptômes ?

Mieux : l’amélioration a été plus durable pour le groupe visioconférence, puisqu’elle se poursuivait trois mois plus tard, alors que la dépression tendait à se réinstaller chez les patients qui avaient vu le psychothérapeute en face à face. Les chercheurs l’expliquent par le fait qu’en ligne, les patients prenaient davantage leur thérapie en main, se focalisant sur les exercices à effectuer et les aspects très concrets du traitement, tandis que ceux qui rencontraient le médecin avaient tendance à rechercher des discussions plus générales. Seul point négatif : les patients ont été plus nombreux à abandonner la thérapie en ligne (22%, contre 7% dans l’autre groupe), probablement parce qu’ils se sentaient moins engagés envers le médecin – un questionnaire ayant révélé que la satisfaction était équivalente dans les deux groupes.

Lors de ces séances, en ligne ou en direct, les psychothérapeutes appliquaient les méthodes d’une famille de thérapies dites cognitivo-comportementales. Elles consistent à travailler à la fois sur les comportements dysfonctionnels et les pensées problématiques. Le médecin proposait par exemple au patient d’analyser son planning et de l’adapter pour y intégrer diverses activités susceptibles d’améliorer son humeur, comme le sport. Il effectuait aussi une « restructuration cognitive », pour apprendre au patient à moins voir le monde en noir et à activer des pensées ou des souvenirs positifs.

Ce type de psychothérapie est efficace contre bon nombre de troubles psychologiques et se prête bien aux séances par visioconférence. D’autres techniques sont applicables : l’hypnothérapie par visioconférence s’est par exemple révélée efficace contre le traitement de la douleur chronique. En revanche, un traitement en ligne nous semble plus difficile à envisager pour les formes de thérapie qui nécessitent une installation particulière, comme la psychanalyse (où le patient doit être installé sur un divan, avec le thérapeute derrière lui) ou les thérapies dites familiales (le patient et sa famille interagissent avec un premier médecin, tandis qu’un second observe la scène à travers un miroir sains tain, afin de bien analyser l’influence de l’environnement social).

Outre la dépression, de nombreuses autres pathologies ont vu l’efficacité d’un traitement par visionconférence validée par des travaux expérimentaux. C’est le cas notamment de l’addiction au tabac ou aux opiacés, et du stress post-traumatique. Pour cette dernière pathologie, Janine Olthuis, de l’université du New Brunswick, au Canada, et ses collègues ont publié en 2016 une analyse globale des travaux validant les traitements en ligne. Ils ont montré que ceux-ci conduisaient à une amélioration des symptômes équivalente à celle des traitements en face à face. En revanche, cette équipe a trouvé que l’amélioration était moins durable, à l’inverse de ce qui avait été observé pour la dépression. Ce point reste donc à approfondir.

Lors de cette étude, les chercheurs ont comparé différentes méthodes de thérapie à distance (télé- phone, mail, chat…) et montré que la visioconférence était la plus efficace. Rien d’étonnant à cela : dans les thérapies par chat et par email, il manque le contact visuel, l’échange verbal et un « vrai » temps de 30 à 45 minutes pendant lequel le patient se dédie totalement à la thérapie. Lors d’un chat, il va en effet souvent papillonner entre différentes activités. En outre, le lien que le patient tisse avec son thérapeute est essentiel pour la guérison et il sera d’autant plus fort que le contact est proche d’une rencontre réelle. Ainsi, on conseille d’avoir une bonne connexion internet, une webcam avec un micro de qualité et un écran assez grand (de 17 pouces dans l’idéal). Même s’il est aussi utile d’avoir un smartphone doté d’un dispositif de visioconférence, quand la pathologie requiert une sortie à l’extérieur (par exemple pour faire prendre le bus à un phobique des transports).

Préserver le lien thérapeutique

La préservation du lien thérapeutique, qui est la clé du travail en psychiatrie, demande en tout cas une grande vigilance de la part du médecin. Même s’il s’entretient avec le patient depuis son propre domicile, il doit garder une tenue professionnelle, maitriser le décor derrière lui et évidemment ne pas surfer sur internet pendant la consultation ! Il lui faut aussi rendre facilement accessibles les éléments qui prouvent son sérieux (diplôme, technique de thérapie préférentielle…), afin d’aider le patient à se repérer dans la profusion de « spécialistes » plus ou moins fantaisistes qui sévissent sur le web.

Moyennant ces quelques précautions, les thérapies en ligne représentent une réelle promesse. Elles permettent de délivrer des soins de qualité quand il n’est pas possible de rencontrer le médecin, ce qui arrive de plus en plus souvent. D’abord, parce que la population est devenue plus mobile. Beaucoup de gens partent à l’étranger et peinent à trouver un thérapeute qui parle leur langue. Ensuite, certaines régions de France, comme la banlieue parisienne ou les zones rurales, souffrent d’un manque criant de psychiatres. Conséquence de ces « déserts médicaux », les distances à parcourir et les délais d’attente sont souvent rédhibitoires. Le manque d’experts est particulièrement critique pour certains problèmes : dans le cas de la trichotillomanie, il n’existe qu’un seul spécialiste en France (en l’occurrence Jean-Christophe Seznec, co-signataire de cet article) ! La visioconférence serait aussi une aide précieuse pour les services d’urgences qui ne possèdent pas de psychiatre de garde ; elle autoriserait un premier examen, par exemple après une tentative de suicide, afin de décider de l’opportunité d’un transfert – coûteux – vers le service adapté le plus proche.

Il arrive également que ce soient des contraintes professionnelles ou la pathologie du patient qui l’empêchent de se rendre chez le psychiatre. Il est ainsi compliqué de prendre le métro ou le bus quand on est claustrophobe ou phobique des transports. Les femmes enceintes en n de grossesse ont aussi du mal à se déplacer, surtout si elles sont déprimées, de même que certaines personnes qui souffrent d’un handicap physique.

Les atouts du psychiatre en ligne

Mais la thérapie en ligne n’est pas qu’une béquille de la médecine traditionnelle. Elle offre également de nouvelles possibilités enthousiasmantes, susceptibles d’enrichir considérable- ment le dialogue thérapeutique ! Tout d’abord, le patient peut montrer son lieu de vie à son médecin. Ce dernier en tirera de nombreuses informations potentiellement utiles (le patient est-il ordonné, maniaque ? Son logement est-il par- semé de souvenirs personnels ou n’est-ce qu’un lieu de passage ? etc.). Consulter depuis son domicile est en outre parfois plus facile psychologiquement pour le patient : d’une part, certains se confient plus facilement depuis cette zone de confort ; d’autre part, cela « dédramatise » l’acte d’aller voir un psychiatre.

Autre atout, il est possible d’organiser une consultation simultanée avec plusieurs spécialistes. Le psychiatre pourra ainsi faire intervenir ponctuellement un addictologue ou un nutritionniste si besoin. En n, la plateforme numérique multiplie les formats d’information potentiellement échangeables : le médecin envoie ainsi des vidéos, des applis ou des articles scientifiques, tandis que le patient transmet par exemple des résultats d’examens.

La personne en thérapie pourra aussi être suivie de façon plus intensive. Il est notamment envisageable de programmer un petit logiciel qui l’accompagnera au quotidien, par exemple en lui demandant régulièrement combien de cigarettes elle a fumées et comment elle se sent si elle essaie d’arrêter le tabac. Les réponses sont ensuite consignées et transmises au thérapeute. Avec l’accord du patient, toutes sortes de paramètres peuvent également être suivis, comme son rythme cardiaque (qui s’élève en cas de crise d’angoisse) ou son alimentation, son sommeil, ses déplacements…

Peut-on diagnostiquer sans rencontrer ?

Et pour les diagnostics ? La situation est plus contrastée. Dans certains cas, la visioconférence les permet, car le psychiatre peut observer le comportement de son patient, ce qui est crucial pour reconnaître une pathologie. C’est pourquoi les autres formes de consultation à distance, comme le chat, sont insuffisantes. Il arrive par exemple que des personnes affirment qu’elles ont un manque d’affirmation de soi, exploitant le premier mot à la mode entendu pour tenter d’expliquer leur mal-être, alors qu’elles souffrent en réalité d’une pathologie bien plus lourde, comme la schizophrénie. Une attitude bizarre ou imprévisible sera alors bien plus facile à détecter si l’on peut voir le patient.

Mais même la visioconférence à ses limites. La psychiatrie consiste d’abord à éliminer les causes organiques, de sorte qu’il est souvent nécessaire de faire passer divers examens cliniques aux patients. Ainsi, une agitation excessive n’est pas forcément le signe d’une maladie mentale, mais peut être causée par une simple crise d’hypoglycémie ! Un test de glycémie est alors nécessaire. Autre exemple, une irritabilité excessive est parfois la conséquence d’une sclérose en plaques.

S’adapter à chaque patient

Ce n’est qu’une des raisons pour lesquelles, à notre avis, les consultations en ligne ne remplaceront pas totalement les rencontres « réelles ». Une autre est que la relation entre le patient et le médecin est souvent plus forte en face à face. Or cette relation, nous l’avons dit, est un paramètre important de la thérapie. Chaque patient réagit à la visioconférence d’une façon qui lui est propre : certains l’apprécient (allant parfois jusqu’à trouver plus facile d’aborder certains problèmes qui soulèvent des questions éthiques, comme l’infidélité dans le couple, grâce à la distance introduite par la caméra), d’autres non, et de cela dépend la qualité de la relation avec le médecin.

Le contact direct est en outre riche d’enseignements pour le psychiatre. Façon de serrer la main, de regarder, ressenti face au patient sont autant d’éléments dont il se sert pour le diagnostic et l’élaboration du traitement.

En n, les travaux expérimentaux restent à confirmer et à amplifier. Pour un certain nombre de pathologies, comme les troubles du comportement alimentaire (TCA), ils ont montré que les thérapies à distance valent mieux qu’une absence de traitement, mais pas qu’elles sont aussi ou plus efficaces qu’une thérapie en face à face. Dans le cas des TCA, une étude doit bientôt démarrer pour comparer ces deux types de traitement.

Plus qu’une solution de remplacement, les consultations en ligne sont donc un outil de plus dans la panoplie des psychiatres pour s’adapter aux patients. Quand ces derniers sont incapables de se rendre au cabinet du médecin, elles représentent un recours évident, mais le reste du temps, la meilleure façon de les intégrer dans le parcours de soin reste à définir, sans doute au cas par cas. Le domaine est encore émergent, avec des possibilités enthousiasmantes mais aussi de nombreux aspects à préciser. Les jeunes générations, biberonnées au numérique, s’y adapteront sans doute plus facilement. Les médecins, quant à eux, devront définir des limites d’ordre éthique, face à la puissance de cette technologie : où s’arrêter pour respecter l’intimité des patients, quand il est possible de pénétrer virtuellement jusqu’au cœur de leur domicile ?

Dr Jean-Christophe Seznec et Dr Fanny Jacq

Article paru dans le magazine Cerveau&Psycho n°91

Bibliographie :

  1. V. Olthuis et al., Distance-delivered interventions for PTSD:
 a systematic review and meta-analysis, Journal of Anxiety Disorders Review, vol. 44, pp. 9–26, 2016.
  2. C. Seznec et
 S. Rohant, Médecine en danger, qui va nous soigner, First, 2016.
  3. Wagner et al., Internet-based versus face-to-face cognitive-behavioral intervention for depression: a randomized controlled non-inferiority trial, Journal of Affective Disorders, pp. 113–121, 2014.

Crédit photo : Thought Catalog

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